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德阳市保险行业协会
理赔知识

细节告诉你 理赔并不难

      对许多消费者来说,买保险最担心的就是一旦出险理赔难。对于这种担心,通常是因为对保险理财缺乏足够的了解。事实上,如果你弄清楚了理赔的细节,知道标准的理赔流程是什么,每个保险公司理赔有没有不同,理赔时保险公司如何调查客户等等。你就会明白,理赔并不难,保险可以买得放心,更可以用得省心。
      理赔的标准流程是,客户报案后,保险公司介入理赔,需要客户提供相应的资料。资料齐全后就进行理赔审核,复杂案件最迟30天内核定,简单案件很快就可以核定。值得一提的是,现在有的保险公司还推出了“秒赔”服务,从受理理赔案件到赔付到位,可能只需短短几秒钟。因此,你不用担心保险公司会故意拖延时间,因为标准的理赔时间绝对是可预期的。
      有些保险事故,保险公司理赔会调查客户。这是为了进一步厘清事实、确定保险责任,而进行的调查走访、搜集证据资料等工作。不过,别担心,需要理赔调查的案件通常是为了防止欺诈和带病投保。主要集中于以下几种情况:
      一是短期内出险的客户,比如终身或长期合同订立一年内就出险,或刚过观察期(等待期)就出险的重疾险或医疗险等;二是重疾或医疗险的索赔材料存在证据不足,或提供的材料存在涂改、伪造等嫌疑的;三是调查客户病史,发现客户投保前已患病的情况;四是所患疾病发生的医疗费用存在明显不合理的;五是投保单记载的职业与出险时的职业有很大差异的人身保险案件(主要是意外险);六是报案时间过迟,且解释报案原因过迟时有疑点的;七是存在在多家保险公司恶意投保有保险责任免除可能的。
      其中,值得说说的是带病投保。其实,并非每一位带病投保的消费者都是恶意的,有些客户在健康告知时,确实会忘记一些曾有过的疾病;另外更多的情况,是为了怕麻烦。
      要知道,保险公司可以通过多种调查渠道了解清楚客户的病史。
      一是通过社保或者农村合作医疗查询就诊记录。保险公司主要是通过调查社保卡来获取被保险人的就医记录。因此,社保和新农合的医疗记录是调查的重点。投保人在投保时或申请理赔时详细列明了保险公司有权通过本人身份证复印件或子女出生证明向任何医生、医院、诊所、保险公司、体检机构、社保中心等查询医疗病历和记录,同时社保卡详细记载报销及消费,主要内容包含住院信息、门诊信息及药房购药等项目。
      因此,你需要注意的是,自己的医保卡不要随意交给别人使用。如果社保卡的消费记录对于重大疾病有关联的,尤其是涉及高血压、糖尿病、精神类疾病的药物,这三类疾病无法自证自己没有罹患,这些记录会成为将来核保及理赔的隐患。
      二是医院就诊理赔记录。从社保报销情况获得情况后,保险公司调查人员会了解医院及门诊就诊记录。保险公司调查人员会根据病历基本信息、主诉情况、病史记载情况、治疗情况及医嘱护理情况来综合分析判断客户投保前是否健康。一般医院都是按照国家卫计委的要求统一书写规范,除了有客户基本信息、病程记录,还有护理记录、医嘱记录等来作为对病人病情的客观反映,这些记录可以相互印证。
      三是同业公司理赔记录。各家保险公司在调查理赔案件时通常都会互通有无,同样会通过身份证检索来了解被保险人有无既往理赔记录。
      四就是用调查公司或侦探机构。他们主要承接保险公司重点怀疑的案件。
      在了解清楚理赔时可能进行的调查的这些细节后,作为消费者,你不难发现,不要抱有侥幸之心,填写健康告知时,问及病史情况,一定要如实回答,只有熟悉了解这些保险调查的规则要点,并努力遵守这些规则,除此之外,只要做到及时报案,注意收集并充分准备好索赔资料,对一切可能的调查了解诚信以待,要在风险来临时快速得到赔付并不难。